Zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov 581/2004 účinný od 01.06.2019 do 30.06.2019

§ 6
Činnosť zdravotnej poisťovne

(1)
Zdravotná poisťovňa
a)
prijíma a potvrdzuje prihlášky na verejné zdravotné poistenie a vydáva preukazy poistencov verejného zdravotného poistenia (ďalej len „poistenec“) podľa osobitného predpisu,11) ak poistencovi nebol vydaný občiansky preukaz s elektronickým čipom,11aa) alebo doklad o pobyte s elektronickým čipom,11ab)
b)
vydáva
1.
európske preukazy zdravotného poistenia podľa osobitného predpisu,11a)
2.
preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia s označením „EU“, ak zdravotná poisťovňa plní funkciu inštitúcie miesta bydliska podľa písmena r) a ide o poistenca iného členského štátu, ktorý má na území Slovenskej republiky bydlisko,
c)
prijíma poistné na verejné zdravotné poistenie (ďalej len „poistné“) a prerozdeľuje poistné,
d)
uplatňuje nárok na úhradu za zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zdravotná starostlivosť“), ktorý jej vyplýva z osobitného predpisu,13)
e)
poskytuje iným zdravotným poisťovniam a poistencom informácie podľa osobitného predpisu,14)
f)
vykonáva poradenskú činnosť pre poistencov a platiteľov poistného,
g)
uzatvára zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7 a § 7a),
h)
uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti8) a zariadeniam sociálnych služieb14a) a zariadeniam sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately14b) (ďalej len „zariadenie sociálnej pomoci“) úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,
i)
vedie zoznam poistencov zaradených na dispenzarizáciu,
j)
vykonáva kontrolnú činnosť (§ 9),
k)
vykonáva analýzu predpisovania liekov vždy do 60 dní po skončení štvrťroka,
l)
vymáha pohľadávky na poistnom vrátane úrokov z omeškania, pohľadávky za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a pohľadávky vyplývajúce z prerozdelenia poistného podľa osobitného predpisu,37)
m)
poskytuje Štatistickému úradu Slovenskej republiky (ďalej len „štatistický úrad“) štatistické údaje podľa osobitného predpisu,15)
n)
poskytuje príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených osobitným predpisom,16)
o)
vedie zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti (odseky 2 až 12),
p)
vydáva výkaz nedoplatkov podľa osobitného zákona,37)
q)
vydáva rozhodnutie o žiadosti o udelenie súhlasu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v cudzine podľa osobitného zákona,16a)
r)
plní funkciu príslušnej inštitúcie, inštitúcie miesta pobytu a inštitúcie miesta bydliska v súlade s osobitným predpisom,16b)
s)
uhrádza poistencovi čiastku, o ktorú jeho úhrnná výška úhrad za doplatky za lieky čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia za kalendárny štvrťrok prekročila limit spoluúčasti podľa osobitného predpisu16c) (ďalej len „čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený,“) do 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka; ak je čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, o túto čiastku sa zvýši úhrnná výška úhrad v ďalšom kalendárnom štvrťroku; príslušná zdravotná poisťovňa uhradí čiastku, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, na účet poistenca a ak účet nemá, tak poštovou poukážkou,
t)
vykonáva ročné zúčtovanie poistného za predchádzajúci kalendárny rok za svojho poistenca, a ak mal poistenec zamestnávateľa, aj za tohto zamestnávateľa podľa osobitného zákona,16d)
u)
zaraďuje poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti do pevnej siete podľa osobitného predpisu,16e)
v)
plní povinnosti v súvislosti s poskytovaním cezhraničnej zdravotnej starostlivosti podľa osobitného zákona16f) a podľa tohto zákona (§ 6b),
w)
refunduje zdravotnej poisťovni, ktorá uhradila poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti alebo inštitúcii miesta pobytu, alebo inštitúcii miesta bydliska v inom členskom štáte bez právneho dôvodu alebo z dôvodu zániku poistného vzťahu v tejto zdravotnej poisťovni, náklady na poskytnutú zdravotnú starostlivosť za svojho poistenca alebo za osobu, pre ktorú je inštitúciou miesta pobytu alebo inštitúciou miesta bydliska; súčasne tejto zdravotnej poisťovni poskytuje údaje z účtu poistenca týkajúce sa poskytnutej zdravotnej starostlivosti a ostatnú potrebnú súčinnosť,
x)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby (ďalej len „organizátor“),16h) ktorý je ovládanou osobou,16i) paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 10 od prvého dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom začal spĺňať niektorú z podmienok podľa § 8 ods. 10 až do prvého dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom prestal spĺňať niektorú z podmienok podľa § 8 ods. 10,
y)
uhrádza organizátorovi, ktorý nedokázal úplne zabezpečiť poskytovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby podľa osobitného predpisu16j) paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 11 za kalendárny mesiac, v ktorom organizátor nedokázal úplne zabezpečiť poskytovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby,
z)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7b, mesačne paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 9,
aa)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti humánne lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a zdravotné výkony poskytnuté zariadením spoločných zložiek, ktoré lekár predpísal alebo indikoval pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti počas doplnkových ordinačných hodín16k) alebo počas poskytovania domácej starostlivosti na žiadosť osoby,16l)
ab)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby, úhradu za prepravu podľa osobitného predpisu,16m)
ac)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby, úhradu za vykonanie neodkladnej prepravy letúnom,16n)
ad)
pozýva svojich poistencov na populačný skríning podľa osobitného predpisu17c) a zasiela im štandardizovaný test, ak taký existuje.
(2)
Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť a viesť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zoznam“); plánovaná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť iná ako neodkladná zdravotná starostlivosť.17)
(3)
Zdravotná poisťovňa zaradí poistenca do zoznamu na návrh poskytovateľa zdravotnej starostlivosti; za dátum zaradenia sa považuje dátum doručenia návrhu zdravotnej poisťovni. Návrh poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na zaradenie do zoznamu obsahuje identifikátor záznamu návrhu na zaradenie do zoznamu v elektronickej zdravotnej knižke.16g)
(4)
Zdravotná poisťovňa je povinná
a)
viesť zoznam podľa jednotlivých chorôb,
b)
zaraďovať poistencov do zoznamu na základe údajov oznámených poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v poradí podľa dátumu a času doručenia oznámených údajov,
c)
dodržiavať vytvorené poradie poistencov v zozname podľa jednotlivých chorôb,
d)
informovať na žiadosť poistenca o jeho zaradení do zoznamu alebo vyradení zo zoznamu a o jeho poradí v zozname; pri vyradení zo zoznamu aj o dôvodoch vyradenia,
e)
predložiť úradu na požiadanie pravidlá vedenia zoznamu, zaraďovania a vyraďovania poistencov zo zoznamu,
f)
uverejniť na úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na svojej internetovej stránke pravidlá vedenia zoznamu, zaraďovania a vyraďovania poistencov zo zoznamu,
g)
viesť evidenciu predpokladaných nákladov na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti v zozname,
h)
uverejniť na svojom webovom sídle zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia, ktoré zdravotná poisťovňa uzatvorila s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (§ 7), zariadeniami sociálnej pomoci (§ 7a), vrátane príloh a dodatkov k zmluvám vrátane príloh do 30 dní odo dňa uzavretia takejto zmluvy alebo dodatkov k zmluvám; ak sú súčasťou zmluvy osobné údaje, tieto sa okrem mena, priezviska alebo názvu a sídla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, zariadenia sociálnej pomoci nezverejňujú,
i)
predložiť úradu na požiadanie informácie o zmluvách podľa písmena h),
j)
sprístupniť elektronicky do 31. januára kalendárneho roka poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a poskytovateľom špecializovanej ambulantnej gynekologickej starostlivosti, s ktorými má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, menný zoznam poistencov, s ktorými má príslušný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a ktorí sa k 1. januáru kalendárneho roka stali poistencami inej zdravotnej poisťovne,
k)
minimálne raz mesačne sprístupniť elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, informácie o tom, aký humánny liek, ktorý lekár oprávnený predpisovať humánne lieky predpísal, bol poistencovi vydaný,
l)
bezodkladne písomne oznámiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7), humánne lieky a zdravotnícke pomôcky, ktoré obstarala [odsek 13 písm. b)],
m)
používať pri prístupe k údajom z národného zdravotníckeho informačného systému informačný systém, ktorý má overenie zhody podľa osobitného predpisu,17a)
n)
bezodkladne informovať ministerstvo zdravotníctva o uzatvorení zmluvy o podmienkach úhrady lieku zdravotnou poisťovňou,17b) ktorú uzatvorila s držiteľom registrácie lieku, o každej jej zmene a o jej skončení,
o)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel rozhodovania o vyrovnacom rozdiele za liek alebo za spoločne posudzované lieky do 90 dní od doručenia žiadosti ministerstva zdravotníctva sumu úhrad zdravotnej poisťovne za tento liek alebo za spoločne posudzované lieky za 12 po sebe nasledujúcich mesiacov predchádzajúcich žiadosti ministerstva zdravotníctva,
p)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel rozhodovania o určení podmienenej úhrady za liek alebo za spoločne posudzované lieky do 90 dní od doručenia žiadosti ministerstva zdravotníctva sumu úhrad zdravotnej poisťovne za tento liek alebo za spoločne posudzované lieky za 24 po sebe nasledujúcich mesiacov predchádzajúcich žiadosti ministerstva zdravotníctva; sumu úhrad oznamuje zdravotná poisťovňa rozdelenú na sumy úhrad za 12 po sebe nasledujúcich mesiacov,
r)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel štátnej zdravotnej politiky do 31. júla vykonávanie preventívnych prehliadok a skríningov podľa osobitného zákona17c) za predchádzajúci kalendárny rok; formu, definíciu a štruktúru údajov zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle, každú zmenu vo forme, definícii a štruktúre predkladaných údajov ministerstvo zdravotníctva vopred prerokuje so zástupcami zdravotných poisťovní a zmeny nemôžu nadobudnúť účinnosť skôr ako dva mesiace od takého prerokovania alebo skôr, ak sa na tom zúčastnené strany na prerokovaní dohodnú,
s)
sprístupňovať poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti výsledok spracovania finančného zúčtovania podľa § 8 ods. 1 a 3 elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne; ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá zriadený prístup na internetový portál alebo do elektronickej podateľne, zdravotná poisťovňa poskytne poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti prihlasovacie údaje potrebné na tento prístup na účel kontroly výsledku spracovania finančného zúčtovania.
(5)
Zdravotná poisťovňa nesmie zaradiť do zoznamu podľa odseku 2 poistenca, ktorého zdravotný stav spĺňa kritériá na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti.17) V prípade zmeny zdravotného stavu poistenca, ktorá vyžaduje poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, zdravotná poisťovňa je povinná bez zbytočného odkladu poistenca vyradiť zo zoznamu.
(6)
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný poskytovať zdravotnej poisťovni údaje potrebné na vedenie zoznamu. Pri poskytovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný dodržiavať poradie poistencov oznámené zdravotnou poisťovňou okrem prípadov hodných osobitného zreteľa.
(7)
Zdravotná poisťovňa kontroluje opodstatnenosť zaradenia poistenca do zoznamu a vedenia poistenca v zozname revíznym lekárom.
(8)
Zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť poistencovi úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti najneskôr do 12 mesiacov odo dňa zaradenia poistenca do zoznamu podľa odseku 3 okrem prípadu, ak by náklady na zabezpečenie tejto plánovanej zdravotnej starostlivosti ohrozili úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.17)
(9)
Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť ku dňu, ku ktorému sa tvorí účtovná závierka, technické rezervy
a)
na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá nebola ku dňu účtovnej závierky uhradená,
b)
na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá ku dňu účtovnej závierky, ale do tohto termínu nebol do zdravotnej poisťovne doručený účtovný doklad,
c)
na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti pre poistencov zaradených v zozname podľa odseku 2.
(10)
Zdravotná poisťovňa vytvára technické rezervy podľa odseku 9 písm. c) vo výške nevyhnutnej na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti. Technické rezervy podľa odseku 9 písm. c) zahŕňajú aj všetky predpokladané náklady spojené s vykonaním úhrady plánovanej zdravotnej starostlivosti; výška technickej rezervy sa stanovuje vo výške súčtu násobkov počtu poistencov zaradených v zozname podľa odseku 2 a ceny obvyklej za poskytovanú zdravotnú starostlivosť podľa jednotlivých chorôb.
(11)
Všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva“), ustanoví
a)
rozsah plánovanej zdravotnej starostlivosti vedenej v zozname,
b)
podrobnosti o povinnostiach podľa odseku 4,
c)
podrobnosti o povinnostiach poskytovateľa zdravotnej starostlivosti podľa odseku 6,
d)
podrobnosti o dôvodoch neopodstatnenosti vedenia poistenca v zozname,
e)
podrobnosti o povinnosti zdravotnej poisťovne poskytovať úradu údaje o stave a zmenách v zozname,
f)
podrobnosti o spôsobe tvorby a výške tvorby technických rezerv,
g)
ďalšie podrobnosti o vytvorení a vedení zoznamu,
h)
súpis vybraných chorôb, na základe ktorých sú poistenci zaradení do zoznamu.
(12)
Zoznam chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi dispenzarizácia, frekvenciu vyšetrení a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vykonávajúcich dispenzarizáciu ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.
(13)
Zdravotná poisťovňa môže
a)
uzatvárať zmluvy o individuálnom zdravotnom poistení za podmienok ustanovených osobitným predpisom,18)
b)
na základe žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7) alebo z vlastného podnetu, obstarať u výrobcu
1.
humánnych liekov alebo u veľkodistribútora humánnych liekov humánne lieky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva; zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť dodanie obstaraného humánneho lieku prostredníctvom poskytovateľa lekárenskej starostlivosti,
2.
zdravotníckych pomôcok zdravotnícke pomôcky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva; zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť dodanie obstaranej zdravotníckej pomôcky prostredníctvom poskytovateľa lekárenskej starostlivosti,
c)
sprostredkovať poistencovi individuálne zdravotné poistenie v inej poisťovni, ak nevykonáva činnosť podľa písmena a),
d)
financovať ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov výlučne z výdavkov na prevádzkové činnosti zdravotnej poisťovne podľa § 6a,
e)
nakladať s pohľadávkou voči fyzickej osobe alebo právnickej osobe povinnej odvádzať poistné37) podľa § 85g,
f)
uzatvárať zmluvy o podmienkach úhrady lieku zdravotnou poisťovňou17b) s držiteľom registrácie lieku a prijímať peňažné plnenia od držiteľa registrácie na základe týchto zmlúv,
g)
prijímať od držiteľa registrácie lieku podiel na rozdiele medzi sumou úhrad zdravotných poisťovní za liek alebo za spoločne posudzované lieky za 12 mesiacov od vykonateľnosti rozhodnutia o podmienenom zaradení lieku do zoznamu kategorizovaných liekov alebo za 12 mesiacov od vykonateľnosti rozhodnutia o určení podmienenej úhrady a maximálnou výšku úhrad zdravotných poisťovní za tento liek alebo za spoločne posudzované lieky na 12 po sebe nasledujúcich mesiacov určenou ministerstvom zdravotníctva v súlade s rozhodnutím ministerstva zdravotníctva podľa osobitného predpisu.18aa)
(14)
Zdravotná poisťovňa môže prijímať úvery alebo pôžičky iba v súlade s osobitným predpisom30) a po predchádzajúcom súhlase úradu [§ 13 ods. 1 písm. h)].
(15)
Zdravotná poisťovňa nesmie pri propagácii svojej činnosti poskytovať nepravdivé alebo zavádzajúce informácie, zamlčovať dôležité skutočnosti a ponúkať výhody, ktorých poskytnutie nevie zaručiť.
(16)
Zdravotná poisťovňa nesmie vykonávať nábor poistencov na základe mandátnych zmlúv alebo zmlúv o sprostredkovaní s fyzickými osobami alebo právnickými osobami za peňažnú odplatu alebo za nepeňažnú odmenu.
(17)
Zdravotná poisťovňa nesmie za prijatie a potvrdenie prihlášky na verejné zdravotné poistenie poskytnúť poistencovi peňažnú odplatu, nepeňažnú odmenu alebo inú výhodu finančnej povahy, hmotnej alebo nehmotnej povahy, na ktoré nemá poistenec nárok na základe verejného zdravotného poistenia.
(18)
Zdravotná poisťovňa nesmie podmieňovať prepojenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na národný zdravotnícky informačný systém18ab) akýmikoľvek zmluvnými dojednaniami nesúvisiacimi s týmto prepojím alebo so vzájomným poskytovaním údajov podľa § 7 ods. 20.

§ 8
Úhrada zdravotnej starostlivosti

(1)
Zdravotná poisťovňa uhrádza na základe zmlúv uzatvorených podľa § 7 poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom25) podľa dohodnutej ceny [§ 7 ods. 9 písm. c) alebo písm. e)]. Podkladom na úhradu zdravotnej starostlivosti je finančné zúčtovanie, ktorého obsah a štruktúru určuje úrad [§ 20 ods. 2 písm. k)], ak sa zdravotná poisťovňa s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 7 a 7a) nedohodnú inak.
(2)
Splatnosť úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť je 30 dní odo dňa doručenia účtovného dokladu, ak sa zmluvné strany nedohodli inak.
(3)
Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá uzatvorenú zmluvu s príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca, ktorému sa poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť,17) má nárok na úhradu za poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške ceny obvyklej v mieste a v čase jej poskytnutia. Skutočnosť, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa poistenca. Podkladom na úhradu zdravotnej starostlivosti je finančné zúčtovanie, ktorého obsah a štruktúru určí úrad [§ 20 ods. 2 písm. k)].
(4)
Splatnosť úhrady podľa odseku 3 je 30 dní odo dňa doručenia účtovného dokladu.
(5)
Zdravotná poisťovňa poskytuje poskytovateľovi záchrannej zdravotnej služby preddavok na zdravotnú starostlivosť vo výške zodpovedajúcej podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov. Preddavok je splatný do 20. dňa kalendárneho mesiaca predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, na ktorý sa preddavok poskytuje. Spôsob určenia výšky preddavku pre poskytovateľa záchrannej zdravotnej služby ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.
(6)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zubno-lekárskej pohotovostnej služby27) úhradu za zdravotnú starostlivosť vo výške, ktorú ustanoví vláda nariadením.
(7)
Poskytovateľ lekárenskej starostlivosti má v období od vydania povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti do uzatvorenia zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so zdravotnou poisťovňou nárok na úhradu poskytnutej lekárenskej starostlivosti vo výške ceny obvyklej v mieste a v čase jej poskytnutia.
(8)
Splatnosť úhrady podľa odseku 7 je 30 dní odo dňa doručenia účtovného dokladu.
(9)
Zdravotná poisťovňa uhrádza organizátorovi mesačne paušálnu úhradu za poskytovanie zdravotnej starostlivosti27g) v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov a úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby. Výšku paušálnej úhrady za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, výšku úhrad za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby, spôsob výpočtu a pravidlá výpočtu týchto úhrad ustanoví vláda nariadením.
(10)
Ak organizátor patrí do jednej skupiny ovládaných osôb, v ktorej sa prevádzkuje
a)
viac ako 20 % a menej ako 50 % zo všetkých pevných ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby,16h) patrí mu za jeden pevný bod paušálna úhrada znížená o 30 % alebo
b)
aspoň 50 % zo všetkých ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, patrí mu za jeden pevný bod paušálna úhrada znížená o 50 %.
(12)
Podiel zdravotnej poisťovne na celkovom počte poistencov pre príslušný kalendárny rok úrad určí podľa počtu poistencov evidovaných v centrálnom registri poistencov k 1. januáru kalendárneho roka a bez zbytočného odkladu písomne oznámi zdravotnej poisťovni. Ak v priebehu kalendárneho roka dôjde k vzniku, zrušeniu, zlúčeniu, splynutiu zdravotných poisťovní alebo prevodu poistného kmeňa zdravotnej poisťovne na inú zdravotnú poisťovňu, určí úrad a písomne oznámi bez zbytočného odkladu zdravotným poisťovniam upravený podiel zdravotnej poisťovne na celkovom počte poistencov.
(13)
Ak odsek 14 neustanovuje inak, zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7b, paušálnu úhradu za poskytovanie urgentnej zdravotnej starostlivosti27aaa) podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov a úhradu za poskytnutú urgentnú zdravotnú starostlivosť v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu. Výšku paušálnej úhrady za poskytovanie urgentnej zdravotnej starostlivosti v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu, výšku úhrady za poskytnutú urgentnú zdravotnú starostlivosť v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu, spôsob výpočtu a pravidlá výpočtu týchto úhrad ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným právnym predpisom.
(14)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na urgentnom príjme 2. typu podľa § 7b a ktorý poskytuje urgentnú zdravotnú starostlivosť v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti v pôsobnosti Ministerstva obrany Slovenskej republiky alebo Ministerstva vnútra Slovenskej republiky paušálnu úhradu za poskytovanie urgentnej zdravotnej starostlivosti v rámci urgentného príjmu 1. typu podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov a úhradu za poskytnutú urgentnú zdravotnú starostlivosť v rámci urgentného príjmu 1. typu. Výšku paušálnej úhrady za poskytovanie urgentnej zdravotnej starostlivosti v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu, výšku úhrady za poskytnutú urgentnú zdravotnú starostlivosť v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu, spôsob výpočtu a pravidlá výpočtu týchto úhrad ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným právnym predpisom.
(15)
Zdravotná poisťovňa uhrádza zariadeniu sociálnej pomoci, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7a, paušálnu úhradu za poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov. Splatnosť úhrady za poskytnutú ošetrovateľskú starostlivosť je 30 dní odo dňa doručenia účtovného dokladu, ak sa zmluvné strany nedohodli inak. Výšku paušálnej úhrady za poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným právnym predpisom.
(16)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti poskytnutú lekárenskú starostlivosť uhrádzanú na základe verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej podľa § 7 ods. 3. Podkladom na úhradu poskytnutej lekárenskej starostlivosti sú dispenzačné záznamy27aab) vytvorené poskytovateľom lekárenskej starostlivosti; to sa nevzťahuje na starostlivosť poskytnutú očnou optikou.27aac)
(17)
Finančné zúčtovanie poskytovateľ zasiela zdravotnej poisťovni elektronicky prostredníctvom elektronickej podateľne zdravotnej poisťovne, internetového portálu alebo osobne na zabezpečenom dátovom nosiči; spôsob zabezpečenia je určený štandardmi zdravotníckej informatiky. Finančné zúčtovanie nie je možné zasielať v listinnej podobe.
(18)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby a s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, úhradu za prepravu.16m)
(19)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby, úhradu za vykonanú neodkladnú prepravu letúnom.16n) Výšku úhrady za vykonanú neodkladnú prepravu letúnom16n) ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným právnym predpisom.

§ 18
Pôsobnosť úradu

(1)
Úrad
a)
vykonáva dohľad nad verejným zdravotným poistením tým, že
1.
dohliada na dodržiavanie ustanovení tohto zákona a osobitného predpisu,37)
2.
vydáva povolenia a iné rozhodnutia podľa tohto zákona a dohliada na plnenie ním vydaných rozhodnutí vrátane podmienok určených v týchto rozhodnutiach,
3.
rozhoduje o námietkach poistenca alebo platiteľa poistného proti výkazu nedoplatkov podľa § 77a, ak námietkam nevyhovela zdravotná poisťovňa podľa osobitného predpisu,38ab)
4.
vydáva rozhodnutia vo veciach prerozdelenia poistného podľa osobitného predpisu,38d)
5.
vydáva rozhodnutia o pokutách za porušenie povinností ustanovených týmto zákonom a osobitným predpisom,39)
6.
rozhoduje o odvolaní proti rozhodnutiu zdravotnej poisťovne o zamietnutí žiadosti o udelenie súhlasu s plánovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou v súlade s osobitným zákonom,39a)
7.
zasiela ministerstvu zdravotníctva kópie rozhodnutí o mesačnom prerozdeľovaní preddavkov na poistné39c) vydané jednotlivým zdravotným poisťovniam a kópie rozhodnutí o ročnom prerozdeľovaní poistného39d) vydané jednotlivým zdravotným poisťovniam do troch dní od vydania rozhodnutí,
8.
zasiela ministerstvu zdravotníctva údaje na účely výpočtu indexu rizika nákladov z centrálneho registra poistencov v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom,39e)
b)
vykonáva dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti tým, že dohliada na správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti,40) a za podmienok ustanovených týmto zákonom (§ 50 ods. 2, 3 a 10)
1.
ukladá sankcie,
2.
podáva návrhy na uloženie sankcie,
3.
ukladá opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov alebo ukladá povinnosť prijať opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov,
c)
vykonáva dohľad nad poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnej pomoci tým, že dohliada na správne poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti,40a) a za podmienok ustanovených týmto zákonom (§ 50 ods. 4 a 7)
1.
ukladá sankcie,
2.
ukladá opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov alebo ukladá povinnosť prijať opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov,
d)
vydáva zdravotným poisťovniam rozhodnutia o mesačnom prerozdeľovaní preddavkov na poistné39c) a rozhodnutia o ročnom prerozdeľovaní poistného,39d)
e)
spolupracuje s ministerstvom zdravotníctva a ministerstvom financií na príprave všeobecne záväzných právnych predpisov týkajúcich sa verejného zdravotného poistenia,
f)
plní záväzky štátu v oblasti zdravotníctva vyplývajúcich z medzinárodných zmlúv na základe poverenia ministerstva zdravotníctva,
g)
je styčný orgán pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia vo vzťahu k styčným orgánom iných členských štátov na komunikáciu medzi príslušnými zdravotnými poisťovňami,41)
h)
uhrádza náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi z iného členského štátu v Slovenskej republike na základe zmluvy o sociálnom zabezpečení alebo dohody s inými členskými štátmi, alebo dohody príslušných úradov týchto štátov, v ktorých sa zmluvné štáty vzdali vzájomného uhrádzania týchto nákladov,
i)
zabezpečuje elektronickú výmenu dát v súvislosti s úlohou styčného orgánu podľa písmena g) s prístupovým bodom v súlade s osobitným predpisom,41aaa)
j)
vykonáva činnosť národného kontaktného miesta (§ 20d),
k)
vykonáva dohľad nad zdravotnou poisťovňou v nútenej správe a počas likvidácie,
l)
určuje výšku podielu poistencov zdravotnej poisťovne na celkovom počte poistencov jednotlivým zdravotným poisťovniam podľa § 8 ods. 5,
m)
kontroluje správnosť zaradenia poistenca alebo platiteľa poistného do zoznamu poistencov a platiteľov poistného podľa osobitného predpisu,41aab)
n)
organizuje školenia k prehliadkam mŕtvych tiel a vydáva osvedčenie o absolvovaní školenia k prehliadkam mŕtvych tiel,
o)
vyhlasuje verejné obstarávanie na uzatvorenie zmluvy o zabezpečení vykonávania prehliadok mŕtvych tiel s fyzickou osobou alebo právnickou osobou (ďalej len „organizátor prehliadok mŕtvych tiel“) pre každé územie samosprávneho kraja samostatne; ak úrad na základe verejného obstarávania neuzavrel zmluvu o zabezpečení prehliadok mŕtvych tiel pre územie niektorého samosprávneho kraja alebo jedna zo zmluvných strán odstúpila od zmluvy o zabezpečení vykonávania prehliadok mŕtvych tiel alebo ak uplynie platnosť zmluvy o zabezpečení vykonávania prehliadok mŕtvych tiel, úrad vyhlási ďalšie verejné obstarávanie na uzatvorenie zmluvy o zabezpečení prehliadok mŕtvych tiel pre toto územie samosprávneho kraja, a to
1.
do troch mesiacov od zrušenia posledného verejného obstarávania na uzatvorenie zmluvy o zabezpečení vykonávania prehliadok mŕtvych tiel,
2.
bezodkladne odo dňa, ak jedna zo zmluvných strán odstúpila od zmluvy o zabezpečení vykonávania prehliadok mŕtvych tiel, alebo
3.
najneskôr dva mesiace pred uplynutím platnosti zmluvy o zabezpečení vykonávania prehliadok mŕtvych tiel,
p)
uzatvára zmluvu o zabezpečení vykonávania prehliadok mŕtvych tiel na základe verejného obstarávania s jedným organizátorom prehliadok mŕtvych tiel pre každý samosprávny kraj samostatne,
q)
vypracúva rozpis vykonávania prehliadok mŕtvych tiel (ďalej len „rozpis úradu“) podľa § 47da ods. 6 až 11,
r)
uhrádza
1.
organizátorovi prehliadok mŕtvych tiel úhradu za vykonávanie prehliadok mŕtvych tiel a úhradu za prepravu prehliadajúceho lekára na miesto vykonania prehliadky mŕtveho tela a späť,
2.
poskytovateľovi všeobecnej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľovi špecializovanej ambulantnej starostlivosti, ktorého lekár vykonal prehliadku mŕtveho tela na základe rozpisu úradu podľa § 47da ods. 6, a prehliadajúcemu lekárovi, ktorý nie je lekárom poskytovateľa všeobecnej ambulantnej starostlivosti alebo poskytovateľa špecializovanej ambulantnej starostlivosti a ktorý vykonal prehliadku mŕtveho tela na základe rozpisu úradu podľa § 47da ods. 6, úhradu za vykonanú prehliadku mŕtveho tela a úhradu za prepravu prehliadajúceho lekára na miesto vykonania prehliadky mŕtveho tela a späť, ak sa prehliadajúci lekár dopravil na miesto prehliadky mŕtveho tela na vlastné náklady; to neplatí pri vykonaní prehliadky mŕtveho tela podľa § 47e,
3.
prehliadajúcemu lekárovi podľa § 47f ods. 1 písm. b) až d) alebo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorého lekár vykonal prehliadku mŕtveho tela, úhradu za vykonanú prehliadku mŕtveho tela, ak sa prehliadka mŕtveho tela vykonala v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti,
4.
poskytovateľovi, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie rýchlej lekárskej pomoci, úhradu za vykonanie prehliadky mŕtveho tela podľa § 47da ods. 2,
5.
organizátorovi úhradu za vykonanie prehliadky mŕtveho tela podľa § 47da ods. 2,
s)
vydáva oprávnenie na vykonávanie prehliadok mŕtvych tiel,
t)
uskutočňuje vzdelávanie prehliadajúcich lekárov o prípadových štúdiách úradu týkajúcich sa úmrtí,
u)
vydáva povolenia na prevádzkovanie ambulancií záchrannej zdravotnej služby podľa osobitného predpisu,41aac)
v)
vyhlasuje výberové konania o vydanie povolenia na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby a zriaďuje komisiu na výberové konanie o vydanie povolenia na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby,
w)
plní ďalšie úlohy ustanovené týmto zákonom.
(2)
Pri plnení úloh, ktoré patria do pôsobnosti úradu, postupuje úrad nestranne a nezávisle od štátnych orgánov, orgánov územnej samosprávy, iných orgánov verejnej moci a od ďalších právnických osôb alebo fyzických osôb; štátne orgány, orgány územnej samosprávy, iné orgány verejnej moci ani ďalšie právnické osoby alebo fyzické osoby nesmú neoprávnene zasahovať do činnosti úradu.
(3)
Na plnenie úloh, ktoré patria do pôsobnosti úradu, môže úrad zriaďovať pobočky.
(4)
Úrad je povinný poskytovať ministerstvu zdravotníctva v súvislosti s poskytovaním cezhraničnej zdravotnej starostlivosti informácie o poistencoch, ktorým bola poskytnutá zdravotná starostlivosť v inom členskom štáte v členení na zdravotnú starostlivosť podľa osobitných predpisov18l) a cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v elektronickej podobe najneskôr do 5. marca nasledujúceho kalendárneho roka za predchádzajúci kalendárny rok, a to
a)
zoznam rozhodnutí úradu o odvolaní poistenca proti rozhodnutiu zdravotnej poisťovne o neudelení súhlasu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov,18l) o neudelení predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť18n) alebo o neudelení dodatočného súhlasu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov18l) v rozsahu
1.
poradové číslo,
2.
číslo odvolania,
3.
identifikačné číslo poistenca,
4.
dátum prijatia odvolania,
5.
odôvodnenie odvolania,
6.
dátum vydania rozhodnutia,
7.
rozhodnutie úradu,
8.
odôvodnenie rozhodnutia úradu,
b)
celkové náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť podľa jednotlivých členských štátov,
c)
počet prípadov čerpania zdravotnej starostlivosti v iných členských štátoch poistencami podľa jednotlivých členských štátov,
d)
počet prípadov čerpania zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike poistencami iného členského štátu podľa jednotlivých členských štátov,
e)
celkové náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v Slovenskej republike čerpanú poistencami z iných členských štátov podľa jednotlivých členských štátov.
(5)
Formu, vzory výkazov a štruktúru výkazov podľa odseku 4 v elektronickej podobe zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle.

§ 23

(1)
Predseda úradu
a)
navrhuje rozpočet úradu a predkladá ho správnej rade na zaujatie stanoviska a dozornej rade na schválenie,
b)
vypracúva návrh správy o hospodárení úradu a predkladá ho dozornej rade na schválenie,
c)
rozhoduje o zriaďovaní pobočiek úradu, ich územných obvodoch a sídlach,
d)
vymenúva a odvoláva po predchádzajúcom prerokovaní so správnou radou
1.
zástupcu predsedu úradu,
2.
riaditeľa pobočky úradu,
e)
rozhoduje o rozkladoch proti rozhodnutiam úradu vydaným v prvom stupni, a to na návrh ním ustanovenej poradnej komisie,
f)
rozhoduje o ďalších veciach, ak nie sú zverené týmto zákonom do pôsobnosti iného orgánu úradu,
g)
rozhoduje o námietkach proti výkazu nedoplatkov, ak im zdravotná poisťovňa nevyhovela, a to na návrh ním ustanovenej poradnej komisie,
h)
vymenúva členov komisie na výberové konanie o vydanie povolenia na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby.
(2)
Predsedu úradu zastupuje
a)
v plnom rozsahu jeho práv a povinností zástupca predsedu úradu, ak predseda úradu
1.
nie je vymenovaný,
2.
nevykonáva svoju funkciu dlhšie ako 30 kalendárnych dní,
b)
v rozsahu určenom predsedom úradu
1.
zástupca predsedu úradu,
2.
riaditeľ pobočky úradu.

§ 31

(1)
Úrad vyberá úhradu za
a)
vydanie povolenia (§ 37),
b)
zmenu povolenia (§ 38),
c)
vydanie predchádzajúceho súhlasu (§ 41),
d)
poskytnutie dokumentácie potrebnej na vytvorenie zaraďovacieho algoritmu a vydanie osvedčenia o zhode (§ 20ca),
e)
schválenie ozdravného plánu (§ 51),
f)
schválenie návrhu postupu prevodu poistného kmeňa podľa § 61a,
g)
vydanie náhradného rozhodnutia podľa písmen a) až f),
h)
vydanie povolenia na prevádzkovanie ambulancií záchrannej zdravotnej služby podľa osobitného predpisu.41aac)
(2)
Ak sa úhrada nezaplatila v čase jej splatnosti (§ 32 ods. 2 a 3), úrad konanie zastaví.
(3)
Výška úhrady sa ustanovuje pevnou sumou alebo percentuálnou sadzbou.
(4)
Výšku úhrady za úkony podľa odseku 1 ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.