Zákon o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov 580/2004 účinný od 01.07.2012 do 31.12.2012

Návrh poslanca Národnej rady Slovenskej republiky Richarda RAŠIHO na vydanie zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Osobitná časť

Èl. I

K bodu 1 a 2

Ide o zosúladenie oznamovacích povinností zdravotnej poisťovne v súvislosti s novou právnou úpravou.

K bodom 3 až 12

Mení a dopĺňa sa celá tretia časť zákona. Do prerozdeľovacieho mechanizmu sa zavádza nový prediktor chorobnosti, a to farmaceuticko-nákladové skupiny. V súvislosti s tým sa upravujú nové povinnosti zdravotných poisťovní v súvislosti s mesačným a ročným prerozdeľovaním poistného a novým spôsobom výpočtu indexov rizika nákladov.

V § 27 sa dopĺňa povinnosť zdravotnej poisťovne predkladať okrem doterajších údajov aj údaje o po čte poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín a zoznam týchto poistencov. Súčasne je informácia o ich počte uvedená v rozhodnutí o mesačnom prerozdeľovaní.

Podobne v § 27a upravujúcom ročné prerozdelenie sa dopĺňa povinnosť predložiť počty poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín.

K bodu 13

V § 27b sa definuje nový prediktor - farmaceuticko-nákladové skupiny ako kategória v rámci procesu prerozdelenia, ktorá slúži na objektivizáciu indexov rizika. Stanovujú sa pravidlá pre zaradenie poistenca do konkrétnej farmaceuticko-nákladovej skupiny a určujú sa kritéria pre farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktoré musí spĺ ňať, aby sa stala súčasťou prerozdeľovacieho mechanizmu. Úrad je povinný hocikedy počas roka preveriť splnenie uvedených kritérií pre každú ďalšiu farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktorá zatiaľ nie je súčasťou prerozdeľovacieho mechanizmu. Úradu sa stanovujú zdroje údajov na tento prepočet a lehota, v ktorej musí byť prepočet vykonaný.

K bodu 14

V §28 zákon upravuje zdroje údajov potrebných na kaž doročný výpočet indexov rizika nákladov. Úrad na základe týchto údajov preverí, či všetky farmaceuticko-nákladové skupiny spĺňajú kritéria a o tomto informuje ministerstvo. Upravujú sa splnomoc ňovacie ustanovenia na vydanie všeobecne záväzných právnych predpisov.

K bodu 15

Upravujú sa prechodné ustanovenia k úprave účinnej od 1. jú na 2012.

Èl. II

K bodu 1

Odkaz na správne ustanovenie zákona.

K bodu 2

V návrhu zákona sa z pôvodných 3 ukazovateľov platobnej schopnosti rušia dva, a to ukazovateľ kapitálovej primeranosti a ukazovateľ pomeru krátkodobých pohľadávok a záväzkov (tzv. current ratio) .

Ukazovateľ kapitálovej primeranosti sa ruší z dôvodu, že nezohľadňuje špecifiká systému verejného zdravotného poistenia. Mechanizmus preukazovania platobnej schopnosti cez ukazovateľ kapitá lovej primeranosti je vlastný pre komerčné poisťovne a nie je vhodný pre zdravotné poisťovne v povinnom zdravotnom poistení. Zohľadňuje riziká poisťovní pri komerčnom poistení vyplývajúce z predmetu ich podnikania, investovania voľných zdrojov, manažmentu pomeru krátkodobých a dlhodobých záväzkov a pod., kde si poisťovne samé určujú výšku poistného podľa rizikovosti, čo však nie je pr ípad verejného zdravotného poistenia. Verejné zdravotné poistenie nie je založené na podnikaní, výška poistného je presne určená zákonom bez možnosti jej zvýšenia alebo zníženia, poistné podlieha prerozdeľovaniu na základe princípu solidarity. Zdravotné poisťovne v zásade fungujú na priebežnom systéme, pričom sa viac ako komerčným poisťovniam približujú fungovaniu Sociálnej poisť ovne, ktorá tieto parametre plniť nemusí. Je nesystémové používať rovnaké princípy, ktoré sa uplatňujú pri podnikateľských subjektoch (komerčné poistenie), na preukazovanie platobnej schopnosti zdravotných poisťovní hospodáriacich s povinnými odvodmi na verejné zdravotné poistenie, pretože ich úlohou je zabezpečovanie sociálnej služby vo verejnom zá ujme, ktorá nie je ekonomickou aktivitou. Tento druh služieb je vylúčený z pôsobnosti pravidiel Direktívy EU o službách a považuje sa za neekonomickú aktivitu.

Návrh na zruš enie druhého ukazovateľa vychádza z toho, že sledovanie pomeru krátkodobých aktív a z áväzkov samo o sebe, bez nadväzujúcich ďalších analýz, má pomerne malú vypovedaciu schopnosť. V zdravotnom poistení existujú rôzne špecifiká, ktorú môžu všeobecne platné zásady narušovať, a preto tento ukazovateľ nemožno brať sám o sebe pre posudzovanie platobnej schopnosti poisťovne.

Na účinnú reguláciu finančného zdravia zdravotných poisťovní postačuje v plnej miere preukazovať platobnú schopnosť schopnosťou uhrádzať záväzky voč i poskytovateľom v lehote, ktorá nepresiahne 30 kalendárnych dní odo dňa zmluvne dohodnutej lehoty splatnosti záväzkov voči poskytovateľom. Zároveň sa sprísňujú pravidlá, nakoľko zdravotná poisťovňa môže evidovať ku dňu, ku ktorému vykazuje platobnú schopnosť, záväzky voči poskytovateľom, ktoré sú viac ako 30 dní po lehote spl atnosti, iba v objeme 0,2% objemu všetkých záväzkov, oproti pôvodným 0,5% objemu všetkých záväzkov počas troch po sebe nasledujúcich kalendárnych mesiacov.

K bodu 3

V zákone sa definuje povinnosť zdravotným poisťovniam odovzdávať údaje potrebné na mesačné a ročné prerozdeľovanie a výpočet indexov rizika nákladov.

K bodu 4

Index rizika nákladov na zdravotnú starostlivosť je počítaný aj z ďalších parametrov, nie iba z dvoch demografických údajov, z uvedeného dô vodu má pojem index rizika širší význam.

K bodu 5

Legislatívno-technická úprava.

K bodom 6 a 7

Dopĺňa a spresňuje sa pôsobnosť úradu v súvislosti s jeho činnosťou vo vzťahu k zefektívňovaniu prerozdeľovania poistného.

K bodu 8

Legislatívno-technická úprava (oprava vnútorného odkazu)

K bodu 9

Úprava povinnosti zverejňovania vo Vestníku úradu z dôvodu ú pravy preukazovania platobnej schopnosti.

K bodom 10 a 11

Opätovné zavedenie možnosti odvolania predsedu ú radu a členov správnej rady vládou na

návrh ministra zdravotníctva aj z iných dôvodov ako v zákone taxatívne vymenovaných, nakoľ ko tak nie je možné urobiť ani pri objektívnom zistení nedostatkov v práci a vedení úradu, bez právoplatného odsúdenia za spáchanie trestného činu. Súčasne sú uvedeným ustanovením zosúladen é možnosti odvolania s možnosťami odvolania členov dozornej rady úradu.

K bodom 12 až 15

Z dôvodu zmeny vykazovania platobnej schopnosti zdravotných poisťovní nemajú uvedené

ustanovenia opodstatnenie.

Èl. III

Navrhuje sa účinnosť.

zobraziť dôvodovú správu

Návrh poslanca Národnej rady Slovenskej republiky Richarda RAŠIHO na vydanie zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Dôvodová správa

Poslanec Národnej rady Slovenskej republiky predkladá návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorší ch predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov ako iniciatívny návrh za účelom zvýšenia spravodlivosti v mech anizme prerozdeľovania poistného na verejné zdravotné poistenie zavedením nového prediktora nákladov na zdravotnú starostlivosť.

V čl. I – novela zákona č. 580/2004 Z. z. sa predkladá z dôvodu potreby ďalšieho zlepšenia mechanizmu prerozdeľovania poistného, ktorý zabezpečuje, ž e po prerozdelení každá z poisťovní dostane rovnakú platbu na poistenca v rovnakej rizikovej skupine.

V súčasnosti sa poistné medzi zdravotnými poisťovňami prerozdeľuje na základe demografických charakteristík – veku a pohlavia poistenca a na zá klade ekonomickej aktivity poistenca – či je alebo nie je poistencom, za ktorého platí zdravotné poistenie štát. Takéto charakteristiky dokážu vysvetliť len veľmi malú časť variability nákladov.

Mechanizmus kompenzácie rizikovej štruktúry poistných kmeňov zdravotných poisťovní doteraz nezahàňal žiaden parameter chorobnosti. Aby boli zdroje adresnejšie nasmerované za chorým, a teda nákladnejší m poistencom zavádza sa prediktor chorobnosti – dlhodobá spotreba liekov (tzv. farmaceuticko-nákladové skupiny).

Farmaceuticko-nákladové skupiny sú medzinárodné uznávaným kritériom pri prerozdeľovaní zdrojov, ktorý využívajú mnohé krajiny (napr. Nemecko, Švajč iarsko, Belgicko, Holandsko). Navrhovaný model vychádza z holandského modelu.

Zavedením nového prediktora sa predikčná schopnosť prerozdeľovacieho mechanizmu zvýši z 3,19% na viac ako 20%.

V zákone sa definuje 12-mesačné obdobie, z ktorého sa hodnotí spotreba liekov ako kritérium pre zaradenie poistenca do farmaceuticko-nákladovej skupiny. Toto obdobie sa vyberá tak, aby poskytovalo čo najaktuálnejšie údaje o liečbe poistenca.

Zákon upravuje aj metodiku výpočtu indexov rizika s použitím modelu farmaceuticko- nákladový ch skupín. Indexy sa určia pomocou regresnej analýzy.

Výpočet indexov rizika sa vykoná na základe spracovania individuálnych údajov o všetkých poistencoch t.j. všetky náklady na zdravotnú starostlivosť je potrebné priradiť konkrétnym poistencom. Zákon rie ši aj priradenie paušálnych nákladov konkrétnym poistencom. Do zákona sa dopĺňajú súvisiace povinnosti zdravotných poisťovní oznamovať potrebné údaje úradu.

V čl. II – novela zákona č. 581/2004 Z. z. sa predkladá z dôvodu uvedeného pri článku I, dopĺňajú sa do zákona súvisiace povinnosti zdravotných poisťovní a povinnosti a kompetencie ú radu pri analyzovaní údajov oznámených zdravotnými poisťovňami, povinnosti súvisiace s aktualizáciou skupín liekov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín a výpočtom indexu rizika.

Novo sa definuje preukazovanie platobnej schopnosti napriek tomu, že všetky zdravotné poisťovne deklarujú jej plnenie aj pri zachovaní doteraz platných ukazovateľov. Ukazovateľ kapitálovej primeranosti sa ruší z dô vodu, že nezohľadňuje špecifiká systému verejného zdravotného poistenia. Mechanizmus preukazovania platobnej schopnosti cez ukazovateľ kapitálovej primeranosti je vlastný pre komerčné poisťovne a nie je vhodn ý pre zdravotné poisťovne v povinnom zdravotnom poistení. Zdravotné poisťovne v zásade fungujú na priebežnom systéme. Návrh na zrušenie druhého ukazovateľa vychádza z toho, že sledovanie pomeru krá tkodobých aktív a záväzkov samo o sebe, bez nadväzujúcich ďalších analýz má pomerne malú vypovedaciu schopnosť.

Na účinnú reguláciu finančného zdravia zdravotných poisťovní postačuje v plnej miere preukazovať platobnú schopnosť schopnosťou uhrádzať záväzky voči poskytovateľom v lehote, ktorá nepresiahne 30 kalendárnych dní odo dňa zmluvne dohodnutej lehoty splatnosti záväzkov voč i poskytovateľom.

V zákone je riešené aj opätovné zavedenie možnosti odvolania predsedu úradu a č lenov správnej rady úradu vládou na návrh ministerstva aj z iných dôvodov ako v zákone taxatívne vymenovaných.

Vplyv na rozpočet verejnej správy a na podnikateľské prostredie je uvedený v doložke vybraných vplyvov. Návrh zákona nemá sociálne vplyvy, vplyvy na životné prostredie a ani vplyvy na informatizáciu spoločnosti.

Návrh zákona je v súlade s Ústavou Slovenskej republiky, so zákonmi ako aj s medzinárodnými zmluvami, ktorými je Slovenská republika viazaná a právnymi predpismi Európskej únie.

zobraziť dôvodovú správu