Zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov 581/2004 účinný od 01.01.2013 do 31.03.2013

§ 16
Dokumentácia

(1)
Dokumentácia zdravotnej poisťovne musí obsahovať
a)
prijaté a potvrdené prihlášky na verejné zdravotné poistenie; sú nimi i prihlášky prijaté informačným systémom podľa osobitného predpisu35ab) uchovávané elektronickou formou,
b)
uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
c)
doklady o prijatom poistnom,
d)
doklady o úhradách za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,
e)
účty poistencov,
f)
zoznam poistencov s uvedením mena, priezviska, rodného čísla a trvalého pobytu poistencov,
g)
zoznam podľa § 6 ods. 2,
h)
zoznam poistencov zaradených na dispenzarizáciu s údajmi podľa písmena f) [§ 6 ods. 1 písm. i)],
i)
zoznam platiteľov poistného,
j)
zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
k)
zoznam úhrad jednotlivým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a zoznam neuhradených záväzkov,
l)
evidenciu celkových nákladov na jednotlivého poistenca,
m)
účtovné doklady podľa osobitného predpisu.34)
(2)
Účet poistenca vedie zdravotná poisťovňa v informačnom systéme a musí obsahovať
a)
meno, priezvisko, rodné číslo a trvalý pobyt poistenca,
b)
údaje o poskytnutých zdravotných výkonoch, liekoch, dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach,
c)
údaje o poskytnutých službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
d)
výšku úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v členení podľa písmena b) a za poskytnuté služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
e)
dátum poskytnutia zdravotnej starostlivosti v členení podľa písmena b) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
f)
označenie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytli poistencovi zdravotnú starostlivosť podľa písmena b), a označenie poskytovateľov služieb,
g)
údaj o zaradení poistenca do zoznamu a vyradení poistenca zo zoznamu (§ 6 ods. 2),
h)
údaj o zaradení poistenca na dispenzarizáciu,
i)
označenie platiteľa poistného,
j)
údaje o predpísanom poistnom v členení na uhradené a neuhradené podľa platiteľa poistného za každý kalendárny mesiac, údaje o úrokoch z omeškania v členení na uhradené a neuhradené a údaje o výsledku ročného zúčtovania v členení na uhradené a neuhradené,
k)
údaje o výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorá sa poskytla poistencovi preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia návykovej látky, v členení uhradená a neuhradená poistencom,
l)
údaje o výške úhrady za prvé poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti poistencovi, ktorý nemá podanú prihlášku na verejné zdravotné poistenie alebo ktorý podal prihlášku vo viac ako jednej zdravotnej poisťovni,35a)
m)
údaje o výške úhrady za ďalšie poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti35b) poistencovi podľa písmena l) v členení uhradená a neuhradená poistencom,
n)
údaje o výške prepočítaného doplatku poistenca za najlacnejší náhradný liek podľa osobitného predpisu,16c)
o)
údaj o zaradení poistenca do farmaceuticko-nákladovej skupiny.
(3)
Príslušná zdravotná poisťovňa je povinná poslať poistencovi na základe jeho písomnej žiadosti úplný výpis z účtu poistenca. Výpis z účtu poistenca zdravotná poisťovňa doplní o výšku uhradenej úhrady poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v členení podľa odseku 2 písm. b) a za poskytnuté služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Súčasne upovedomí poistenca, že môže oznámiť zdravotnej poisťovni, ak sa mu neposkytla zdravotná starostlivosť uvedená vo výpise z účtu poistenca. Poplatok za výpis z účtu poistenca je 0,66 eura; poplatok je príjmom zdravotnej poisťovne.
(4)
Zdravotná poisťovňa je povinná sprístupniť poistencovi údaje z účtu poistenca prostredníctvom internetu tak, aby boli prístupné len jemu.
(5)
Zdravotná poisťovňa, ktorá naposledy vykonávala verejné zdravotné poistenie poistenca, je povinná poskytnúť jeho príslušnej zdravotnej poisťovni do dvoch mesiacov od doručenia jej vyžiadania tieto údaje z účtu poistenca za posledný kalendárny rok:
a)
údaje podľa odseku 2 písm. a) až i) a k) až n),
b)
údaje o vykonaných preventívnych prehliadkach35c) s uvedením dátumu absolvovania prehliadky,
c)
údaje o absolvovanej kúpeľnej starostlivosti s uvedením miesta a dátumu,
d)
údaje o hradených cykloch asistovanej reprodukcie s uvedením dátumu a poradia cyklov,
e)
údaje o hradených zubných protézach s uvedením dátumu úhrady,
f)
údaje o poskytnutých zdravotníckych pomôckach s uvedením dátumu a druhu pomôcky,
g)
údaje o vydaných alebo podaných liekoch zaradených v zozname kategorizovaných liekov (ďalej len „kategorizovaný liek“), ktoré boli zaevidované v účtovnej evidencii, s uvedením
1.
rodného čísla poistenca; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, s uvedením mena, priezviska a dátumu narodenia,
2.
kódu kategorizovaného lieku,
3.
počtu balení kategorizovaného lieku,
4.
kódu choroby, ktorý je uvedený na lekárskom predpise,
5.
dátumu výdaja alebo podania kategorizovaného lieku.
(6)
Zoznamy podľa odseku 1 písm. f), h) až k) je zdravotná poisťovňa povinná poskytnúť úradu v elektronickej podobe za každý kalendárny mesiac najneskôr do 20. dňa nasledujúceho kalendárneho mesiaca.
(7)
Dokumentácia podľa odseku 1 písm. a) až c) a e) až m) sa uchováva päť rokov a dokumentácia podľa odseku 1 písm. d) desať rokov, ak osobitný predpis34) neustanovuje inak.

§ 20
Ďalšia činnosť úradu

(1)
Úrad
a)
určuje spôsob a formu vykazovania poistného,
b)
určuje formu a náležitosti preukazu poistenca,
c)
prideľuje číselné kódy zdravotným poisťovniam,
d)
prideľuje číselné kódy zdravotníckym pracovníkom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na základe žiadosti,
e)
vedie
1.
centrálny register poistencov, ktorý obsahuje meno, priezvisko, rodné číslo alebo dátum narodenia, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, adresu trvalého pobytu poistenca, dátum vzniku a zániku verejného zdravotného poistenia, označenie platiteľa poistného a číselný kód príslušnej zdravotnej poisťovne, a údaj o tom, či poistenec spĺňa podmienky na limit spoluúčasti podľa osobitného predpisu,16c)
2.
zoznam zdravotných poisťovní, ktoré vykonávajú verejné zdravotné poistenie na základe povolenia podľa tohto zákona,
3.
zoznam platiteľov poistného,
4.
zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti,
5.
zoznam kódov zdravotníckych pracovníkov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti,
6.
zoznam osôb oprávnených na výkon dohľadu,
7.
register podaných prihlášok na verejné zdravotné poistenie,
8.
register úmrtí fyzických osôb alebo vyhlásení za mŕtveho oznamovaných podľa osobitného predpisu,41aac)
f)
vydáva Vestník úradu,
g)
prevádzkuje informačný systém,
h)
poskytuje zdravotnej poisťovni elektronicky informácie o
1.
dátume a čase prijatia prihlášky na verejné zdravotné poistenie alebo potvrdení prihlášky na verejné zdravotné poistenie v inej zdravotnej poisťovni pri vzniku verejného zdravotného poistenia do troch pracovných dní odo dňa prijatia oznámenia o prijatí prihlášky zdravotnou poisťovňou alebo potvrdenia prihlášky v inej zdravotnej poisťovni,
2.
dátume a čase prijatia prihlášky na verejné zdravotné poistenie v inej zdravotnej poisťovni pri zmene zdravotnej poisťovne do desiatich dní odo dňa prijatia oznámenia o prijatí prihlášky zdravotnou poisťovňou,
3.
potvrdení prihlášky na verejné zdravotné poistenie v inej zdravotnej poisťovni pri zmene zdravotnej poisťovne do 31. októbra kalendárneho roka,
i)
v rámci výučbového pracoviska zdravotníckeho zariadenia41aa) umožňuje účasť študentov a iných osôb na pitve,
j)
vykonáva toxikologické a iné laboratórne vyšetrenia pre štátne orgány, právnické osoby a fyzické osoby,
k)
vykonáva pitvy a zabezpečuje prehliadky mŕtvych tiel,64)
l)
podáva návrh na vyhlásenie konkurzu, ak je zdravotná poisťovňa v úpadku,41ab)
m)
je centrom pre klasifikačný systém diagnosticko-terapeutických skupín (ďalej len „centrum pre klasifikačný systém“) (§ 20b),
n)
oznamuje príslušnú zdravotnú poisťovňu právnickej osobe so sídlom na území Slovenskej republiky, ktorá vypláca dividendy, podľa osobitného predpisu,41ba) do desiatich dní od jej požiadania.
(2)
Úrad vo Vestníku úradu uverejňuje
a)
správu o činnosti úradu [§ 19 ods. 1 písm. a)],
b)
správu o hospodárení za prvý polrok kalendárneho roka [§ 19 ods. 1 písm. b)],
c)
výročnú správu o hospodárení [§ 19 ods. 1 písm. c)],
d)
správu o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia [§ 19 ods. 1 písm. d)],
e)
rozpočet úradu (§ 28 ods. 4),
f)
zoznam zdravotných poisťovní, ktoré vykonávajú verejné zdravotné poistenie na základe povolenia podľa tohto zákona,
g)
výrok právoplatného rozhodnutia o vydaní povolenia, prípadne aj odôvodnenie výroku alebo jeho časti (§ 37 ods. 4),
h)
právoplatné rozhodnutie o zrušení povolenia (§ 39 ods. 6),
i)
výrok právoplatného rozhodnutia o zavedení nútenej správy nad zdravotnou poisťovňou (§ 52 ods. 6),
j)
oznámenie o skončení nútenej správy nad zdravotnou poisťovňou (§ 59 ods. 2),
k)
oznámenie o dočasnom zastavení oprávnenia zdravotnej poisťovne prijímať a potvrdzovať prihlášky na verejné zdravotné poistenie a uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 62 ods. 2),
l)
metodické usmernenia a odporúčania úradu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a na vykonávanie verejného zdravotného poistenia,
m)
metodické usmernenia úradu k obsahu a štruktúre zoznamov, spôsobe a forme predkladania výkazov k platobnej schopnosti (§ 14),
n)
ukazovateľa platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne (§ 14 ods. 2); samostatne pre každú zdravotnú poisťovňu, ktorá má povolenie podľa tohto zákona, uvedie, či zdravotná poisťovňa platobnú schopnosť spĺňa alebo nie, najneskôr do 10 dní kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom zdravotná poisťovňa mala preukázať platobnú schopnosť úradu (§ 14 ods. 6),
o)
metodické usmernenia úradu o rozsahu, štruktúre a lehotách na odovzdávanie klinických údajov a ekonomických údajov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (§ 20b),
p)
metodické usmernenia úradu o náležitostiach harmonogramu prevodu poistného kmeňa [§ 61 ods. 6 písm. c)],
q)
metodické usmernenia úradu o postupe spätného prevodu poistného kmeňa (§ 61d),
r)
iné dôležité oznámenia úradu.

§ 20b

(1)
Centrum pre klasifikačný systém najmä
a)
zabezpečuje zber, spracovanie a kontrolu dát užívateľov klasifikačného systému diagnosticko-terapeutických skupín (ďalej len „klasifikačný systém“),
b)
vykonáva výpočet základných údajov na nastavenie parametrov klasifikačného systému a spracovanie podkladov pre zoznam diagnosticko-terapeutických skupín,
c)
priebežne vyhodnocuje nastavenie parametrov z ekonomického hľadiska, klinického hľadiska a štatistického hľadiska,
d)
predkladá návrhy na sledovanie ďalších ukazovateľov charakterizujúcich kvalitu a efektivitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti,
e)
zabezpečuje prevádzku, správu a vývoj referenčnej databázy,
f)
zabezpečuje správu a vývoj programového vybavenia,
g)
vykonáva analýzy, poradenstvo a školenia,
h)
zabezpečuje odovzdávanie štatistických a analytických výstupov zo spracovania dát pre potrebu užívateľov klasifikačného systému,
i)
zabezpečuje distribúciu aktualizovaných verzií programového vybavenia užívateľom klasifikačného systému,
j)
zabezpečuje ochranu bezpečnosti dát odovzdaných užívateľovi klasifikačného systému,
k)
uskutočňuje vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov v akreditovanom certifikačnom študijnom programe certifikovanej pracovnej činnosti klasifikačný systém v zdravotníctve.
(2)
Užívateľmi klasifikačného systému sú zdravotné poisťovne a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti.
(3)
Na zabezpečenie činností uvedených v odseku 1 je užívateľ klasifikačného systému povinný odovzdávať centru pre klasifikačný systém klinické údaje o poskytnutej zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, ktorými sú popis zdravotnej starostlivosti poskytnutej poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a popis vyžiadanej zdravotnej starostlivosti vykázanej iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, než ktorý túto zdravotnú starostlivosť poskytol, pričom tieto údaje musia byť upravené tak, aby neumožnili identifikáciu jednotlivých pacientov.