Zákon o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov 576/2004 účinný od 01.04.2005 do 31.08.2005

§ 19
Vedenie zdravotnej dokumentácie

(1)
Vedenie zdravotnej dokumentácie je získavanie, zhromažďovanie a zaznamenávanie údajov podľa odseku 2.
(2)
Zdravotná dokumentácia obsahuje
a)
osobné údaje osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť, v rozsahu nevyhnutnom na jej identifikáciu a zistenie anamnézy,
b)
údaje o poučení a informovanom súhlase (§ 6),
c)
údaje o chorobe osoby, o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a s postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
d)
údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti,
e)
údaje o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
f)
údaje o dočasnej práceneschopnosti pre chorobu a úraz a skutočnosti dôležité na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce,
g)
epidemiologicky závažné skutočnosti,
h)
identifikačné údaje príslušnej zdravotnej poisťovne,
i)
identifikačné údaje poskytovateľa.
(3)
Zdravotnú dokumentáciu vedie ako celok všeobecný lekár. Iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník vedie zdravotnú dokumentáciu v rozsahu ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
(4)
V prípade ženy, ktorá písomne požiadala o utajenie svojej osoby v súvislosti s pôrodom (§ 11 ods. 10), vedie sa osobitná zdravotná dokumentácia v rozsahu zdravotnej starostlivosti súvisiacej s tehotenstvom a pôrodom, ktorej súčasťou sú osobné údaje tejto ženy nevyhnutné na zistenie anamnézy a údaje uvedené v odseku 2 písm. b) až i). Osobné údaje nevyhnutné na jej identifikáciu sa vedú oddelene od osobitnej zdravotnej dokumentácie spolu s písomnou žiadosťou podľa § 11 ods. 10. Osobitná zdravotná dokumentácia sa o tieto údaje doplní a zapečatí ako celok.
(5)
Poskytovateľ je povinný osobitnú zdravotnú dokumentáciu vrátane osobných údajov nevyhnutných na identifikáciu viesť oddelene od zdravotnej dokumentácie ostatných osôb. Na osobitnú zdravotnú dokumentáciu sa nevzťahujú ustanovenia § 24 ods. 4 a § 25.


§ 20
Formy vedenia zdravotnej dokumentácie

(1)
Zdravotná dokumentácia sa vedie v písomnej forme alebo v elektronickej forme so zaručeným elektronickým podpisom21) (ďalej len „elektronický podpis“).
(2)
Zdravotná dokumentácia v elektronickej forme s elektronickým podpisom sa vedie na záznamovom nosiči v textovej forme, grafickej forme alebo v audiovizuálnej forme.
(3)
Zdravotnú dokumentáciu možno viesť v elektronickej forme s elektronickým podpisom, len ak
a)
bezpečnostné kópie dátových súborov sa vyhotovujú najmenej jedenkrát za každý pracovný deň,
b)
o vytvorených záložných kópiách dátových súborov sa vedie presná evidencia a tie sa ukladajú na mieste prístupnom len osobám oprávneným vyhotovovať záložné kópie,
c)
pred uplynutím doby životnosti zápisu na archívnom médiu je z archivovaných dát vyhotovená kópia a údaje zo starého nosiča sa odstránia,
d)
archívne kópie sa vytvárajú najmenej jedenkrát za rok, pričom spôsob vyhotovenia archívnych kópií znemožňuje vykonať v nich dodatočné zásahy.


§ 21
Zápis do zdravotnej dokumentácie

(1)
Zápis do zdravotnej dokumentácie obsahuje
a)
dátum a čas zápisu,
b)
spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
c)
dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu,
d)
rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
e)
výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis,
f)
identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
g)
identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla.
(2)
Identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka sa preukazuje v zdravotnej dokumentácii vedenej v písomnej forme menom a priezviskom, odtlačkom pečiatky a podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, v zdravotnej dokumentácii vedenej v elektronickej forme elektronickým podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka.
(3)
Zápis v zdravotnej dokumentácii musí byť pravdivý a čitateľný.
(4)
Oprava zápisu v zdravotnej dokumentácii sa vykonáva novým zápisom, ktorý obsahuje dátum opravy, znenie opravy zápisu a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, ktorý opravu vykonal. Opravu zápisu môže vykonať len zdravotnícky pracovník, ktorý vykonal pôvodný zápis; pôvodný zápis musí zostať čitateľný.


§ 22
Zabezpečenie a uchovávanie zdravotnej dokumentácie

(1)
Za zabezpečenie zdravotnej dokumentácie zodpovedá poskytovateľ. Poskytovateľ je povinný ukladať a ochraňovať zdravotnú dokumentáciu tak, aby nedošlo k jej poškodeniu, strate, zničeniu alebo k zneužitiu, a to aj počas jej uchovávania podľa odseku 2.
(2)
Zdravotnú dokumentáciu, ktorú vedie všeobecný lekár, uchováva poskytovateľ 20 rokov po smrti osoby; ostatnú zdravotnú dokumentáciu 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti osobe.
(3)
Poskytovateľ je povinný zabezpečiť, aby k osobitnej zdravotnej dokumentácii nemali prístup iné osoby ako ošetrujúci lekár a v nevyhnutnom rozsahu zdravotnícki pracovníci.


§ 23
Odovzdanie zdravotnej dokumentácie a jej prevzatie do úschovy

(1)
Pri zmene poskytovateľa z dôvodu odstúpenia od dohody o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti (§ 12 ods. 7) je poskytovateľ povinný preukázateľne odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do siedmich dní od jej vyžiadania novému poskytovateľovi, s ktorým osoba uzatvorila dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti.
(2)
Pri dočasnom pozastavení licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe22) a pri dočasnom pozastavení povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia23) je poskytovateľ povinný bezodkladne umožniť prevzatie zdravotnej dokumentácie do úschovy lekárovi príslušného samosprávneho kraja; pri zrušení licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe alebo povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia je povinný umožniť prevzatie zdravotnej dokumentácie ten, komu sa licencia alebo povolenie zrušilo.
(3)
Pri zániku platnosti licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe24) a pri zániku platnosti povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia25) je každá osoba, ktorá má po zániku platnosti licencie alebo povolenia prístup k zdravotnej dokumentácii, povinná
a)
bezodkladne o tejto skutočnosti informovať lekára príslušného samosprávneho kraja, dohodnúť s ním postup pri prevzatí zdravotnej dokumentácie a bezodkladne umožniť lekárovi príslušného samosprávneho kraja jej prevzatie do úschovy,
b)
ochraňovať zdravotnú dokumentáciu tak, aby nedošlo k jej poškodeniu, strate, zničeniu alebo k zneužitiu, a to až do jej prevzatia lekárom samosprávneho kraja.
(4)
Lekár príslušného samosprávneho kraja, ktorý prevzal zdravotnú dokumentáciu do úschovy podľa odsekov 2 a 3, bezodkladne odovzdá zdravotnú dokumentáciu poskytovateľovi, s ktorým osoba uzatvorila dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti.
(5)
Osobitnú zdravotnú dokumentáciu (§ 19 ods. 4) je poskytovateľ povinný po uplynutí šiestich týždňov odo dňa pôrodu odovzdať bez zbytočného odkladu ministerstvu zdravotníctva [§ 45 písm. p)], ak žena v tejto lehote písomne neodvolala svoju žiadosť o utajenie svojej osoby.
(6)
Pri odovzdaní zdravotnej dokumentácie podľa odsekov 1 až 5 nesmie dôjsť k jej poškodeniu, zničeniu alebo zneužitiu.


§ 24
Poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie

(1)
Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa poskytujú formou výpisu zo zdravotnej dokumentácie. Výpis zo zdravotnej dokumentácie obsahuje okrem údajov uvedených v § 19 ods. 2 písm. a), h) a i)
a)
chronologický opis vývoja zdravotného stavu,
b)
prehľad o doterajšej liečbe,
c)
údaje potrebné na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti,
d)
dátum vystavenia a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka.
(2)
Všeobecný lekár je povinný bezodkladne poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie inému ošetrujúcemu zdravotníckemu pracovníkovi v rozsahu jeho vyžiadania. Pri odosielaní osoby na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti poskytuje výpis zo zdravotnej dokumentácie z vlastného podnetu.
(3)
Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti všeobecnému lekárovi, a to bezodkladne po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a na požiadanie aj v priebehu jej poskytovania.
(4)
Poskytovateľ je povinný na základe písomného vyžiadania poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu vyžiadania
a)
lekárovi územnej vojenskej správy na účely pravidelného odvodu,26)
b)
príslušnému orgánu27) na účely sociálnej pomoci, štátnej sociálnej dávky alebo služieb zamestnanosti podľa osobitných predpisov,28)
c)
inšpektorátu práce29) a orgánom dozoru podľa osobitných predpisov30) na účely vyšetrovania pracovného úrazu alebo choroby z povolania,
d)
príslušnému orgánu na účely medzištátneho osvojenia dieťaťa,31)
e)
osobám oprávneným nahliadať do zdravotnej dokumentácie, ak rozsah vyžiadania nepresahuje rozsah sprístupňovania údajov zo zdravotnej dokumentácie týmto osobám podľa § 25 ods. 1.


§ 25
Sprístupňovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie

(1)
Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do zdravotnej dokumentácie osoby
a)
tejto osobe alebo jej zákonnému zástupcovi v celom rozsahu,
b)
manželovi alebo manželke, dieťaťu alebo rodičovi alebo ich zákonnému zástupcovi po smrti tejto osoby, a to v celom rozsahu; ak takáto osoba nie je, osobe plnoletej,16) ktorá s ňou žila v čase smrti v domácnosti,32) blízkej osobe33) alebo ich zákonnému zástupcovi,
c)
osobe splnomocnenej na základe písomného plnomocenstva34) osoby podľa písmena a) alebo b) s osvedčeným podpisom podľa osobitného predpisu35) v nevyhnutnom rozsahu uvedenom v plnomocenstve,
d)
revíznemu lekárovi príslušnej zdravotnej poisťovne na účely kontrolnej činnosti36) v celom rozsahu,
e)
úradu pre dohľad na účely dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou37) v celom rozsahu,
f)
posudkovému lekárovi na účely lekárskej posudkovej činnosti pri výkone sociálneho poistenia a v sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov podľa osobitných predpisov38) v celom rozsahu,
g)
posudkovému lekárovi úradu práce, sociálnych vecí a rodiny na účely lekárskej posudkovej činnosti podľa osobitného predpisu38a) v celom rozsahu,
h)
znalcovi, ktorého ustanovil súd alebo pribral orgán činný v trestnom konaní alebo ktorého požiadala o vypracovanie znaleckého posudku niektorá zo strán na účely priamo súvisiace s občianskym súdnym konaním alebo s trestným konaním v rozsahu nevyhnutnom na vyhotovenie znaleckého posudku; o rozsahu údajov potrebných na vypracovanie znaleckého posudku rozhoduje znalec,
i)
poisťovni vykonávajúcej individuálne zdravotné poistenie podľa osobitného predpisu39) na účely kontrolnej činnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, na ktorú sa vzťahuje poistné plnenie,
j)
príslušnému orgánu stavovskej organizácie v rozsahu kontroly výkonu príslušného zdravotníckeho povolania.
(2)
Osoba oprávnená nahliadať do zdravotnej dokumentácie má právo robiť si na mieste výpisky alebo kópie zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu ustanovenom v odseku 1.
(3)
Poskytovateľ môže odmietnuť nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie osobe, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria alebo v špecializačnom odbore klinická psychológia, ak by negatívne ovplyvnilo jej liečbu.
(4)
Každý má právo domáhať sa rozhodnutia súdu, ak sa domnieva, že nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie sa mu odmietlo neprávom.
(5)
Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú znalcovi [odsek 1 písm. g)] aj formou vydania zdravotnej dokumentácie alebo jej časti na základe vyžiadania znalca a súhlasu prokurátora alebo súdu na účely overenia pravosti a úplnosti záznamov vrátane pravosti odtlačku pečiatky a podpisu zdravotníckeho pracovníka v zdravotnej dokumentácii.
(6)
Pred vydaním zdravotnej dokumentácie alebo jej časti podľa odseku 5 je poskytovateľ povinný zabezpečiť vyhotovenie kópie zdravotnej dokumentácie alebo jej časti, ktorej každú stranu podpíše znalec a zdravotnícky pracovník, a k podpisom uvedú čitateľne meno a priezvisko, dátum vydania a pripoja odtlačok pečiatky. Kópia časti zdravotnej dokumentácie sa založí do originálu zdravotnej dokumentácie.
(7)
Znalec nesmie oznamovať údaje zo zdravotnej dokumentácie ani tomu, na koho dožiadanie spracúva znalecký posudok okrem údajov, ktoré sú nevyhnutnou súčasťou znaleckého posudku.

§ 25
Sprístupňovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie

(1)
Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do zdravotnej dokumentácie osoby
a)
tejto osobe alebo jej zákonnému zástupcovi v celom rozsahu,
b)
manželovi alebo manželke, dieťaťu alebo rodičovi alebo ich zákonnému zástupcovi po smrti tejto osoby, a to v celom rozsahu; ak takáto osoba nie je, osobe plnoletej,16) ktorá s ňou žila v čase smrti v domácnosti,32) blízkej osobe33) alebo ich zákonnému zástupcovi,
c)
osobe splnomocnenej na základe písomného plnomocenstva34) osoby podľa písmena a) alebo b) s osvedčeným podpisom podľa osobitného predpisu35) v nevyhnutnom rozsahu uvedenom v plnomocenstve,
d)
revíznemu lekárovi príslušnej zdravotnej poisťovne na účely kontrolnej činnosti36) v celom rozsahu,
e)
úradu pre dohľad na účely dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou37) v celom rozsahu,
f)
posudkovému lekárovi na účely lekárskej posudkovej činnosti pri výkone sociálneho poistenia a v sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov podľa osobitných predpisov38) v celom rozsahu,
g)
posudkovému lekárovi úradu práce, sociálnych vecí a rodiny na účely lekárskej posudkovej činnosti podľa osobitného predpisu38a) v celom rozsahu,
h)
znalcovi, ktorého ustanovil súd alebo pribral orgán činný v trestnom konaní alebo ktorého požiadala o vypracovanie znaleckého posudku niektorá zo strán na účely priamo súvisiace s občianskym súdnym konaním alebo s trestným konaním v rozsahu nevyhnutnom na vyhotovenie znaleckého posudku; o rozsahu údajov potrebných na vypracovanie znaleckého posudku rozhoduje znalec,
i)
poisťovni vykonávajúcej individuálne zdravotné poistenie podľa osobitného predpisu39) na účely kontrolnej činnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, na ktorú sa vzťahuje poistné plnenie,
j)
príslušnému orgánu stavovskej organizácie v rozsahu kontroly výkonu príslušného zdravotníckeho povolania.
(2)
Osoba oprávnená nahliadať do zdravotnej dokumentácie má právo robiť si na mieste výpisky alebo kópie zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu ustanovenom v odseku 1.
(3)
Poskytovateľ môže odmietnuť nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie osobe, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria alebo v špecializačnom odbore klinická psychológia, ak by negatívne ovplyvnilo jej liečbu.
(4)
Každý má právo domáhať sa rozhodnutia súdu, ak sa domnieva, že nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie sa mu odmietlo neprávom.
(5)
Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú znalcovi [odsek 1 písm. g)] aj formou vydania zdravotnej dokumentácie alebo jej časti na základe vyžiadania znalca a súhlasu prokurátora alebo súdu na účely overenia pravosti a úplnosti záznamov vrátane pravosti odtlačku pečiatky a podpisu zdravotníckeho pracovníka v zdravotnej dokumentácii.
(6)
Pred vydaním zdravotnej dokumentácie alebo jej časti podľa odseku 5 je poskytovateľ povinný zabezpečiť vyhotovenie kópie zdravotnej dokumentácie alebo jej časti, ktorej každú stranu podpíše znalec a zdravotnícky pracovník, a k podpisom uvedú čitateľne meno a priezvisko, dátum vydania a pripoja odtlačok pečiatky. Kópia časti zdravotnej dokumentácie sa založí do originálu zdravotnej dokumentácie.
(7)
Znalec nesmie oznamovať údaje zo zdravotnej dokumentácie ani tomu, na koho dožiadanie spracúva znalecký posudok okrem údajov, ktoré sú nevyhnutnou súčasťou znaleckého posudku.